Formulir Permohonan Informasi
Tanggal Pengajuan Permohonan
:
Tanggal Pemberitahuan Tertulis *
:
Rincian Informasi yang dibutuhkan
:
Tujuan Penggunaan informasi
:
Cara memperoleh informasi ** :
Mendapatkan salinan (Softcopy/Hardcopy)
Cara mendapatkan informasi ** :
Petugas Informasi,
(Nama Terang)
Pemohon Informasi,
(Nama Terang)
Keterangan:
* Diisi oleh Petugas
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)